La frattura dell’ anca o del collo femore e’ la conseguenza di un trauma a bassa energia in pazienti affetti da una minore densita’ ossea (osteopenia e osteoporosi ) Si puo’ pertanto definire come una frattura da fragilita’ ossea in quanto non e’ causata da un trauma ad alta energia ma di solito da una semplice caduta a terra. Il rischio di frattura aumenta con l’ eta’ e rappresenta una lesione grave in quanto le complicanze possono mettere a rischio la vita del paziente. L’ assunzione di piu’ farmaci, i problemi legati alla vista e all’ equilibrio si aggiungono alla fragilita’ ossea e aumentano ulteriormente il rischio di caduta nelle persone piu’ anziane.
La frattura dell’ anca quasi sempre richiede il trattamento chirurgico seguito da molti mesi di riabilitazione. Mantenere una buona densita’, ossea ed evitare le cadute aiutano a prevenire le fratture dell’ anca.
SINTOMI
I segni e i sintomi della frattura dell’ anca sono:
– Incapacita’ di muoversi immediatamente dopo la caduta
– Dolore acuto a livello dell’ anca o dell’ inguine
– Incapacita’ di appoggiare l’ arto dell’ anca lesionata
– Contrattura antalgica, rumori articolari e tumefazione nella zona dell’ anca
– accorciamento dell’ arto inferiore dal lato della lesione
– rotazione esterna dell’ arto fratturato
CAUSE
La frattura dell’ anca puo’ verificarsi in tutte le eta’ come conseguenza, per esempio, di un incidente stradale. Nella terza eta’ la frattura dell’ anca e’ di solito il risultato di una caduta a terra. In quei pazienti con un osso molto debole, la frattura dell’ anca puo’ addirittura verificarsi in seguito ad una rotazione dell’ arto di appoggio.
FATTORI DI RISCHIO
L’ incidenza di frattura dell’ anca aumenta con l’ eta’ a causa essenzialmente di:
– diminuita densita’ ossea del collo del femore e della massa muscolare
– deficit visivi e dell’ equilibrio che possono aumentare il rischio di cadute
Altri fattori che determinano l’ aumentato rischio di fratture sono:
– Sesso. Il 70% circa delle fratture dell’ anca occorrono nelle donne. Nelle donne la diminuzione della densita’ ossea e’ piu veloce rispetto agli uomini a causa della caduta del livello di estrogeni dopo la menopausa.
– Malattie croniche. Disordini endocrini come l’ iperattivita’ tiroidea, inducono a fragilita’ ossea. Anche le malattie dell’ intestino, riducendo l’ assorbimento di vitamina D e Calcio, portano ad un indebolimento dell’ osso e conseguente frattura dell’ anca. I disturbi cognitivi aumentano il rischio di perdita di equilibrio e conseguenti cadute.
– Farmaci. I cortisonici, come il prednisone, possono indebolire le ossa se assunti per lungo tempo. Alcuni farmaci possono indurre sonnolenza e
perdita dell’equilibrio con conseguente caduta a terra.
– Dieta. La dieta prolungata povera di calcio e vitamina D diminuisce il picco massimo di densita’ ossea aumentando il rischio di fratture nella
terza eta’. Disordini alimentari gravi quali anoressia e bulimia indeboliscono lo scheletro per tanti anni privandolo di nutrienti essenziali per la sua corretta costruzione.
– Sedentarieta’. Gli esercizi fisici praticati con regolarita’ e costanza quali le lunghe passeggiate, la ginnastica aiutano l’ osso e la massa muscolare a rinforzarsi riducendo cosi’ il rischio di cadute e conseguenti fratture.
– Fumo e alcol. Entrambi se assunti in eccesso, possono interferire con il normale processo di rinforzo delle ossa e causare una diminuzione della densita’ dell’ osso.
COMPLICANZE
La frattura dell’ anca puo’ portare a minor indipendenza del paziente e in alcuni casi anca ad una minore aspettativa di vita. Circa la meta’ dei pazienti che hanno sofferto di una frattura dell’ anca non sono in grado di raggiungere il livello d’ indipendenza che avevano prima della frattura.
Se dopo una frattura il paziente rimane immobilizzato a lungo i rischi possono includere:
– Tromboembolia venosa profonda
– Ulcere da decubito
– Infezioni urinarie
– Polmonite
– Ulteriore perdita della massa ossea e muscolare con rischio di ulteriori
cadute e conseguente nuova frattura dell’ anca.
VISITA ED INDAGINI DIAGNOSTICHE
Spesso lo specialista ortopedico e’ in grado di diagnosticare una frattura dell’ anca semplicemente sulla base dei sintomi e sull’ anomala posizione dell’ arto inferiore. La radiografia confermera’ la presenza e la localizzazione della frattura.
Se l’ indagine radiografica non mostra fratture ed il paziente continua ad avere dolore e limitazione funzionale e’ possibile mediante TC., Risonanza Magnetica o Scintigrafia, evidenziare anche le piu’ piccole, incomplete e nascoste interruzioni dell’ osso.
In generale esistono tre tipi di fratture dell’ anca a secondo della zona del collo del femore colpita.
Frattura intracapsulare o mediale. La frattura e’ a carico dell’ area piu’ vicina alla testa del femore.
Frattura pertrocanterica o laterale . Questa frattura e’ a carico dell’ area del collo del femore compresa tra due massicci ossei chiamati gran trocantere e piccolo trocantere.
Frattura subtrocanterica. E’ una frattura della zona immediatamente sottostante il piccolo trocantere.
In alcuni casi piu’ complicati la frattura colpisce piu’ di una delle tre zone descritte.
TRATTAMENTO
Il trattamento delle fratture dell’ anca e’ la combinazione di chirurgia, riabilitazione e impiego di farmaci. In casi molto rari le condizioni cliniche generali del paziente possono essere cosi’ scadute che il trattamento chirurgico puo’ essere sconsigliato. In questi casi le condizioni future del paziente e il livello di dolore dove essere soppesati con i rischi dell’ anestesia e della chirurgia. Se si decide per il trattamento non chirugico, il paziente rimane a letto come parte del trattamento, monitorato con controlli a breve tempo per escludere le complicanze piu’ comuni: ulcere da decubito, polmonite, tromboembolie.
CHIRURGIA
Il tipo di intervento dipende dal tipo di frattura, dalla sua localizzazione, dalla stabilita’, dallo spostamento della frattura, dall’ eta’ e dalle condizioni generali del paziente.
– Viti percutanee. Nelle fratture intracapsulari o mediali, quando lo spostamento e’ minimo e la frattura e’ relativamente stabile, il chirurgo puo’ optare per una fissazione mediante viti percutanee. L’ intervento e’ veloce, relativamente poco cruento, minimamente invasivo e con un recupero veloce. In questo caso pero’ , se la vascolarizzazione della testa e’ stata danneggiata dal trauma, in rari casi puo’ risultare una complicanza: la necrosi della testa del femore. La testa non ricevendo un apporto ematico adeguato, nel tempo puo’ evolvere in una artrosi dolorosa , nonostante la testa sia stata ben allineata e fissata. Si rende necessario in questo caso l’ interevento di protesi.
– Endoprotesi o protesi totale di anca . In caso di frattura intracapsulare o mediale con spostamento, quando le probabilita’ di guarigione sono scarse, si preferisce optare direttamente per la rimozione della testa e la sostituzione con protesi. A secondo se il paziente e’ attivo, autosufficiente o meno, la protesi puo’ essere totale o parziale. La totale comprende oltre che allo stelo del femore e la testa, anche l’ impiego della componente protesica del bacino, il cotile. Per pazienti molto anziani, poco attivi e’ sufficiente la sostituzione della testa fratturata mediante la endoprotesi o protesi parziale che comprende solo la componente femorale e la testa.
– Chiodo endomidollare o vite placca. La maggior parte delle fratture pertrocanteriche o sottotrocanteriche sonopossono essere trattate sia con in chiodo all’ interno del femore in grado di compattare la frattura mediante una vite cefalica nel collo del femore, sia mediante una placca appoggiata e fissata sulla parte laterale del femore e collegata ad una vite cefalica all’ interno del collo del femore. Quando possibile, e’ preferibile utilizzare il chiodo endomidollare in quanto l’ intervento e’ meno invasivo dell ‘impiego della vite placca.
RIEDUCAZIONE MOTORIA
La maggior parte dei pazienti inizia la fisioterapia il giorno dopo l’ intervento. Il fisioterapista insegnera’ e seguira’ gli esercizi specifici di rieducazione motoria finalizzati al recupero dell’ articolarita’ e al rinforzo muscolare dell’ arto, fondamentali per il precoce recupero della deambulazione e delle le normali attivita’ di vita quotidiane. Questa fase puo’ impiegare dai tre ai sei mesi, di cui il primo mese, se richiesto dal paziente, in centri specializzati di riabilitazione.
Dopo la chirurgia e la riabilitazione molti pazienti, anche se non tutti, ritorneranno a quel grado di autonomia che avevano prima della frattura.
FARMACI E PREVENZIONE
Nell’ osteoporosi la riduzione o perdita di massa ossea e’ un processo insidioso perche’ procede in silenzio, senza sintomi fino all’ evento fratturativo che solitamente e’ a carico del polso, delle vertebre o del collo del femore . Circa un paziente su cinque di quelli che hanno subito una frattura dell’ anca avra’ una nuova frattura nell’ altra entro i 2 anni . La qualita’ dell’ osso si determina principalmente durante i primi 30 anni della nostra vita. Chi al termine di questi anni ha raggiunto un picco massimo di elevata di densita’ ossea avra’ nella terza eta’ un minor rischio di osteoporosi e di fratture. Anche per il paziente non piu’ giovane e’ comunque possibile far qualcosa affinche’ la situazione non peggiori. Innanzitutto e’ necessario valutare il grado di osteoporosi mediante indagini specifiche come la Mineralometria ossea Computerizzata (MOC) e monitorarlo nel tempo. Nei casi di osteoporosi avanzata i farmaci bifosnonati possono aiutare a ridurre il rischio di frattura. Generalmente non vanno prescritti per lunghi periodi contuinativamente o in pazienti con problemi renali per la possibilita’ di reazioni avverse.
I punti principali riguardo la prevenzione sono:
– Dieta ricca di calcio (latte yogurt formaggio) e se necessario integratori
alimentari.
– Regolare attivita’ fisica
– Normale disponibilta’ di Vit. D, la cui funzione e’ quella di favorire l’ assorbilmento del calcio nell’ intestino. Se una normale vita all’ aria aperta non e’ sufficiente, si puo’ integrare l’ assunzione con un supplemento di Vit. D.
– Evitare il fumo o gli alcoolici in eccesso
– Ambiente domestico. Rimuovere tappeti, lasciare ampie vie di passaggio, mantenere i cavi elettrici aderenti al muro, rimuovere mobili e tavolini in eccesso che possano intralciare e provocare cadute.
– Controllo periodico della vista
– Alzarsi lentamente dal letto e dalla poltrona per evitare abbassamenti improvvisi di pressione
– Utilizzare un bastone da passeggio se non ci sente perfettamente stabili e coordinati durante la deambulazione