La ricostruzione del legamento crociato anteriore ( LCA) e’ l’ intervento che sostituisce il legamento nativo rotto con un neolegamento.
LCA e’ uno dei legamenti piu’ importanti del ginocchio.
I legamenti sono delle robuste strutture fibrose che connettono un osso ad un altro. LCA e’ uno dei due legamenti che incrociando il ginocchio, unisce il femore alla tibia e aiuta a stabilizzare l’ articolazione.
La lesione si verifica solitamente durante la pratica di alcuni sport che richiedono improvvisi stop con repentini cambi di direzione, quali per esempio la pallacanestro, il calcio, il rugby, la pallavolo.
Un LCA lesionato, purtroppo non puo’ essere semplicemento suturato, deve essere sostituito con dei tendini autologhi, cioe’ prelevati dal ginocchio infortunato del paziente stesso. La chirurgia viene eseguita attraverso delle piccole incisioni intorno al ginocchio attraverso le quali viene inserita una fibra ottica (artroscopio) per guidare il posizionamento del trapianto tendineo o neolegamento. Per questo si dice che l’intervento e’ assistito artroscopicamente.
CAUSE E SINTOMI
Si stima che il 70 % circa delle lesione del LCA avvenga in seguito ad una distorsione, mentre il restante 30 % e’ il risultato di un contrasto con un altro giocatore. Il meccanismo traumatico e’ spesso associato ad una decellerazione associata ad un dribbling, un cambio veloce di direzione. Immediatamente dopo il trauma, durante il quale il paziente spesso riferisce una sensazione di rottura, il ginocchio e’ dolente, instabile e tende a gonfiarsi. Poche ore dopo il paziente ha un ginocchio molto gonfio con una articolarita’ limitata e dolente, durante l’appoggio del peso.
ESAME CLINICO
Durante la visita, spesso di non facile esecuzione, soprattutto durante la fase acuta, lo specialista esegue alcuni test specifici per confermare la rottura del LCA. Uno di questi, il piu’ attendibile, e’ il Lachman test dove l’ esaminatore puo’ valutare la traslazione in avanti della tibia rispetto al femore. In caso di rottura, avviene senza un fermo arresto a fine corsa. Durante la visita verranno inoltre eseguiti altri test al fine escludere lesioni associate.
Riguardo le indagini diagnostiche viene di solito richiesto una radiografia del ginocchio per escludere eventuali fratture e la Risonaza Magnetica per valutare la lesione o meno del LCA, degli altri legamenti del ginocchio e la presenza di possibili lesioni meniscali e osteocartilaginee associate. Approssimativamente il 50 % delle lesioni del LCA si verifica in combinazione ad altre lesioni interne al ginocchio, per esempio il menisco, la cartilagine articolare o altri legamenti.
STORIA NATURALE ED INDICAZIONE ALL’ INTERVENTO
Non tutte le lesioni del LCA necessitano di intervento di ricostruzione.
L’ evoluzione naturale di una lesione del LCA, non trattata, varia da caso a caso e dipende dal livello di attivita’ del paziente , dal grado della lesione e dal grado d’ instabilita’ del ginocchio. Di solito la prognosi per una lesione parziale del LCA e’ buona e il recupero funzionale completo dopo tre mesi dedicati alla riabilitazione . Tuttavia in alcuni pazienti, che svolgono attivita’ ad alta richiesta funzionale , anche la lesione parziale puo’ essere la causa d’ instabilita’ o di cedimenti articolari. In questo caso e’ bene associare al recupero, controlli clinici ravvicinati per essere pronti a passare dal trattamento riabilitativo a quello chirurgico, anche in caso di lesione parziale.
Le lesioni complete dell LCA hanno invece una prognosi meno favorevole. Solitamente il paziente non e’ in grado di svolgere le attivita’ sportive dove sono richiesti cambi di direzione, arresti improvvisi. A volte alcuni pazienti riferiscono cedimenti e instabilita’ anche durante delle normali attivita’ quotidiane. In questi casi l’ evoluzione naturale del ginocchio di un paziente non operato, porta inevitabilmente ad una instabilita’ cronica con conseguente lesione delle strutture meniscali e cartilaginee ed ad una artrosi precoce.
TRATTAMENTO NON CHIRURGICO
Il trattamento non chirurgico e’ indicato:
– nelle lesione LCA parziali in assenza di instabilita’.
– nelle lesioni LCA complete in pazienti sedentari senza sintomi di instabilita’ o impegnati in attivita’ sportive a bassa richiesta funzionale.
– nei pazienti che per la giovane eta’, le cartilagini di accrescimento sono ancora aperte.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
La semplice sutura diretta dell’ LCA e’ un metodica chirurgica abbandonata da tempo in quanto ha evidenziato una elevata percentuale di fallimenti. Pertanto l’ intervento di ricostruzione del LCA consiste nella sostituzione del legamento rotto con un trapianto tendineo. I tendini utilizzati piu’ frequentemente sono il tendine rotuleo o il semitendinoso e gracile. I risultati dopo intervento di ricostruzione LCA sono eccellenti in oltre l’80% dei casi. La rottura del trapianto con conseguente instabilita’ ricorrente si verifica in circa 8-10% dei casi.
Ricostruendo correttamente il legamento lesionato, l’ obbiettivo dell’ intervento e’ quello di ristabilire la corretta cinematica del ginocchio prevenendo episodi d’ instabilita’ e permettendo al paziente di tornare a svolgere l’attivita’ sportiva interrotta.
Alcune considerazioni prima di decidere a favore o contro l’ intervento.
I pazienti adulti che svolgono sport ad alta richiesta funzionale o attivita’ lavorative pesanti sono incoraggiati a sottoporsi ad intervento di ricostruzione. L’ attivita’ del paziente e non l’ eta’ entra in gioco nella decisione di sottoporsi o meno all’ intervento.
Nei pazienti adolescenti, l’intervento di ricotruzione puo’ danneggiare le cartilagini di accrescimento. Per questi si preferisce differire l’ intervento a maturita’ scheletrica raggiunta o in caso modificare la tecnica operatoria per ridurre i rischi di lesione della cartilagine.
Nei pazienti con lesione del LCA ed instabilita’ esiste un rischio aumentato di sviluppare nel tempo lesioni associate secondarie. Anche per questo e’ consigliato l’ intervento. E’ frequente osservare in determinati sport (calcio, rugby, sci) la cosidetta ” triade sfortunata” dove, insieme alla lesione del LCA, sono coinvolti il menisco mediale ed il legamento collaterale interno.
SCELTA DEL TRAPIANTO
TENDINE ROTULEO . Il tendine viene prelevato mediante una incisione centrale sul ginocchio in corrispondenza della parte inferiore della rotula insieme a 2 porzioni di osso che favoriscono l’ integrazione del trapianto. Sebbene da alcuni considerato il gold standard nella ricostruzione del LCA, soprattutto negli atleti ad alta richiesta funzionale, molti studi non hanno evidenziato, tra il tendine rotuleo ed il semitendinoso e gracile quadruplicati, reali differenze nei test di lassita’ postoperatori o in termini di risultati a distanza. L’impiego del tendine rotuleo ha una maggior incidenza di dolore anteriore nel tempo, soprattutto in quei pazienti che per lavoro richiedono frequenti inginocchiamenti.
TENDINI GRACILE E SEMITENDINOSO. Con una piccola incisione nella parte inferiore ed interna del ginocchio, vengono prelevati questi due tendini, adeguatamente preparati e posizionati al posto del LCA. Con questa tecnica si e’ osservato un minor dolore anteriore, minori problematiche legate alla rigidita’, una cicatrice piu’ piccola, ed un recupero piu’ veloce.
Raramente, in caso di revisione dell’ intervento o di ricostruzione di piu’ legamenti, possono essere utilizzati il tendine quadricipitale e gli allograft o trapianti provenienti da cadavere.
TECNICA OPERATORIA
Prima di programmare l’ intervento e’ necessario che il paziente svolga una adeguata rieducazione. I pazienti operati quando ancora il ginocchio e’ gonfio e con una non completa articolarita’, hanno una percentuale maggiore di sviluppare una rigidita’ postoperatoria. Per questo solitamente trascorrono 2 o piu’ settimane dal trauma per consentire al terapista di recuperare l’ articolarita’ completa del ginocchio ed al paziente, di superare la fase acuta dell’ infiammazione articolare.
Il ricovero avviene il giorno prima od il giorno stesso dell’ intervento.
Anestesia
Dopo il ricovero il paziente verra’ visitato dall’ anestesista. I tipi di anestesia piu’ comuni sono la spinale, l’ epidurale, il blocco nervoso periferico ( il paziente e’ sveglio con anestesia dalla vita in giu’), o l’anestesia generale ( il paziente viene addormentato). Il team di anestesisti decidera’, insieme al paziente, il tipo di anestesia piu’ adatta.
Intervento
I tempi chirurgici sono di circa 60 minuti.
Il chirurgo, prima di iniziare ripete i test per valutare sotto anestesia la stabilita’ del ginocchio.
L’ intervento inizia con il prelievo e la preparazione del trapianto, a seguire il chirurgo esegue delle piccole incisioni (portali) per accedere all’ interno dell’ articolazione con l’ artroscopio o ottica mediante il quale e’ possibile esaminare tutte le strutture intraarticolari. Con strumentazioni apposite, attraverso altri portali, e’ possibile eseguire meniscectomie selettive (asportazione di parte del menisco lesionato) o la sutura delle lesioni meniscali e rimuovere la parte danneggiata del legamento crociato anteriore. Vengono quindi eseguiti dei tunnel ossei a livello tibiale e femorale dove l’ uscita intrarticolare avviene praticamente nella stessa area anatomica d’ inserzione del LCA. Attaverso questi tunnel viene fatto passare il trapianto sotto diretto controllo artroscopico. Il trapianto viene quindi messo in tensione e ancorato all’ osso mediante dei sistemi di fissazione che possono essere di diversi tipi riassorbibili o non. Solitamente si utilizzano viti o altri sistemi di ancoraggio osseo che non necessitano di rimozione.
Terminato l’ intervento, il chirurgo si accerta che il trapianto sia posizionato nella giusta posizione, con la corretta tensione e che il ginocchio sia stabile lungo tutto l’ arco di movimento.
COMPLICANZE
Infezione. L’incidenza di infezione dopo intervento di ricostruzione del LCA e’ inferiore allo 0,5%.
Tromboflebite. la formazione di emboli nelle vene degli arti inferiori e’ una delle complicanze piu’ gravi. Puo’ mettere a rischio la vita se una volta distaccatesi dalle pareti arrivano ai polmoni. Esistono una serie di misure preventive meccaniche e farmacologiche messe in atto nel perìodo peri e postoperatorio per tenere questo rischio molto basso.
Instabilita’. L’ instabilita’ cronica, a seguito di recidiva di lesione o elongazione del neolegamento o di una non corretta tecnica chirurgica e’ un’altra possibile complicanza dell’ intervento di ricostruzione del LCA.
Fibrosi. La rigidita’ ovvero la impossibilita’ di recuperare pienamente l’ articolazione del ginocchio e’ una complicanza riportata tra il 5% e d il 20% dei casi.
Lesione del meccanismo estensore. La lesione del tendine rotuleo o la frattura di rotula sono complicanze possibili quando si utilizza parte del tendine rotuleo come trapianto.
Gonalgia anteriore. E’ un dolore in sede anteriore localizzato li’ dove si effettuato il prelievo del tendine rotuleo e si acuisce soprattutto durante l’ inginocchiamento.
DECORSO POSTOPERATORIO E RIABILITAZIONE
Il paziente viene dimesso il giorno dopo l’ intervento con un tutore. Puo’, se non ha dolore, poggiare il carico sull’ arto operato sempre con l’ ausilio di 2 bastoni canadesi . Deve avere cura di mantenere la ferita asciutta e pulita per i primi 10 -15 giorni, fino a rimozione dei punti di sutura.
Le visite di controllo confermeranno che il decorso postoperatorio procede normalmente e che non siano subentrare complicanze.
Se compare arrossamento della ferita, tumefazione importante del ginocchio, febbre e aumento del dolore, e’ necessario rivolgersi con urgenza allo specialista perche’ potrebbero essere i segni di una complicazione del normale decorso.
La rieducazione motoria e’ parte essenziale per la buona riuscita dell’ intervento stesso. Inizia immediatamente dopo l’operazione. Grazie alle moderne tecniche operatorie oggi e’ possibile da subito eseguire un protocollo riabilitativo accellerato.
Gli obbiettivi della rieducazione dopo intervento di ricostruzione del LCA includono la riduzione della tumefazione articolare del ginocchio, il recupero dell’ articolarita’, soprattutto dell’ estensione, il rinforzo muscolare del quadricipite e del bicipite femorale .
Il paziente sportivo puo’ tornare alla sua attivita’ non prima che il ginocchio abbia recuperato il movimento, la forza, il senso di equilibrio e posizione mediante esercizi specifici indirizzati al controllo neuromuscolare. Di solito questo si raggiunge non prima dei 6 mesi. Non e’ necessario indossare la ginocchiera quando si ritorna allo sport, anche se alcuni pazienti riferiscono un senso di sicurezza e di difesa.